日付 (必須)
6月26日

お名前 (必須)

フリガナ(必須)

住所 (必須)

電話番号 (必須)

緊急連絡先 (必須)

メールアドレス (必須)

生年月日 (必須)
192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015　年　---123456789101112　月　---12345678910111213141516171819202122232425262728293031　日

身長・体重・血液型 (必須)
　cm　　kg　---ABOAB　型

職業

所属ジム・道場名：フリーの方は参加不可

格闘技歴・戦績（なるべく詳細をご記入ください）

当日怪我の無い場合、2試合可能の方はお名前を入力ください。

申込締め切り：6月10日必着

希望階級 (必須)
フライ級（56.7kg）バンタム級（61.2kg）フェザー級（65.8kg）ライト級（70.3kg）ウェルター級（77.1kg）ミドル級(83.9kg)ヘビー級（無差別）

希望クラス (必須)
Aクラス（肘あり、腰高さまでスラムOK/※両者合意の上ヘットギア有り/無し）Bクラス（肘なし、顔面への膝なし※ヘットギア有り）

『今大会は、当日計量となっております。』

開催場所：三郷BRAVEジム

参加費＆検査費用：5,500円

※参加人数により早めに締め切ります。

※今回の募集は表示しているクラス及び階級以外は募集を締め切らせて頂いております。

※参加人数により早めに締め切ります。マッチメイクも申し込み者から順に始めます。