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　年　　月　　日

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　cm　　kg　　型

職業

所属ジム・道場名：フリーの方は参加不可

格闘技歴・戦績（なるべく詳細をご記入ください）

当日怪我の無い場合、2試合可能の方はお名前を入力ください。

申込締め切り：7月17日必着

希望クラス (必須)

『今大会は、当日計量となっております。』

抗原検査キット：前日/計1回

※4日前検査は責任者のサイン確認の上、写真対応可

開催場所：176BOX

参加費＆検査費用：7千円

※参加人数により早めに締め切ります。

※今回の募集は表示しているクラス及び階級以外は募集を締め切らせて頂いております。。