お名前 (必須)

フリガナ(必須)

住所 (必須)

電話番号 (必須)

緊急連絡先 (必須)

メールアドレス (必須)

生年月日 (必須)
192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015　年　---123456789101112　月　---12345678910111213141516171819202122232425262728293031　日

身長・体重・血液型 (必須)
　cm　　kg　---ABOAB　型

職業

所属ジム・道場名：フリーの方は参加不可

格闘技歴・戦績（なるべく詳細をご記入ください）

当日怪我の無い場合、2試合可能の方はお名前を入力ください。

申込締め切り：4月18日必着

希望階級 (必須)
フライ（56.7kg）バンタム（61.2kg）フェザー（65.8kg）ライト（70.3kg）ウェルター（77.1kg）ミドル（83.9kg）ライトヘビー（93kg）ヘビー（無差別）

希望クラス (必須)
A クラス（肘あり※両者合意の上ヘットギア有り）A クラス（肘あり※両者合意の上ヘットギア無し）B クラス（肘なし※ヘットギア有り）

『今大会は、当日計量となっております。』

抗原検査キット：大会3日前＆当日/計2回

※3日前検査は責任者のサイン確認の上、写真対応可

開催場所：三郷ブレイブジム

参加費＆検査費用：8千円