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身長・体重・血液型 (必須)
　cm　　kg　---ABOAB　型

職業

所属ジム・道場名：フリーの方は参加不可

格闘技歴・戦績（なるべく詳細をご記入ください）

当日怪我の無い場合、2試合可能の方はお名前を入力ください。

申込締め切り：4月18日必着

希望階級 (必須)
フライ（56.7kg）バンタム（61.2kg）フェザー（65.8kg）ライト（70.3kg）ウェルター（77.1kg）ミドル（83.9kg）ライトヘビー（93kg）ヘビー（無差別）

希望クラス (必須)
A クラス（肘あり※両者合意の上ヘットギア有り）A クラス（肘あり※両者合意の上ヘットギア無し）B クラス（肘なし※ヘットギア有り）

『今大会は、当日計量となっております。』

抗原検査キット：大会3日前＆当日/計2回

※3日前検査は責任者のサイン確認の上、写真対応可

開催場所：三郷ブレイブジム

参加費＆検査費用：8千円