お名前 (必須)

フリガナ(必須)

住所 (必須)

電話番号 (必須)

緊急連絡先 (必須)

メールアドレス (必須)

生年月日 (必須)
192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015　年　---123456789101112　月　---12345678910111213141516171819202122232425262728293031　日

身長・体重・血液型 (必須)
　cm　　kg　---ABOAB　型

職業

所属ジム・道場名：フリーの方は参加不可

格闘技歴・戦績（なるべく詳細をご記入ください）

当日怪我の無い場合、2試合可能の方はお名前を入力ください。

申込締め切り：8月15日必着

希望階級 (必須)
バンタム（61.2kg）フェザー（65.8kg）ライト（70.3kg）

希望クラス (必須)
A クラス（肘あり※両者合意の上ヘットギア有り）A クラス（肘あり※両者合意の上ヘットギア無し）B クラス（肘なし※ヘットギア有り）

『今大会は、当日計量となっております。』

大会前日

※写真対応可

開催場所：幕 張 ベ イ パ ー ク ア リ ー ナ

参加費＆検査費用：7千円

予定人数を超えた場合には、早めに締め切ります